卫生系统中初级卫生保健重点的转移

摘要

调整和改善各国的(初级)卫生保健系统至关重要，以适应未来患者的情况和他们相关的愿望。尽管在医疗保健效力方面等级森严，新加坡仍面临着重要的医疗保健挑战。医疗辅助护士执业人员在传染病的干预、识别和管理中起着至关重要的作用。

关键字

卫生系统，世卫组织，护理，初级卫生，多基因障碍，护士从业人员。

简介

最直接的解决办法是，每隔一段时间就削减目前可获得的医疗救助名额的数量或长度。然而，这种选择并没有得到学生或雇主的充分支持。联合国机构希望临床能力是通过在临床环境中应用数据和技能来培养的。1-4］．然而，有一些证据表明，临床实习并不是卫生专业人员教育的重要组成部分[5]，普遍的解读是“专业人士的理论认知内容和心理特征的发展离不开实践”[6-8］．一个有效的初级卫生保健系统对于提高人口健康水平和减少不平等非常重要，根据国际证据，一个强大的初级卫生保健系统与较低的死亡率有关，此外，由于疾病蔓延导致的过早死亡减少[9-12］．

2008年庆祝了从《阿拉木图宣言》产生的初级卫生保健政策30年，发表了两份重要报告，即《2008年全球卫生报告》和《健康问题社会决定因素委员会报告》。每一份报告都重申了PHC在当今世界的愿景和价值观方面的联系。然而，在流程PHC、公平性和授权方面的必要挑战必须得到解决[13-15］．

本文以书面形式回顾了过去三十年的发展，并讨论了这一政策的长期发展。3个挑战:(i)从狭隘的生物医学卫生技术范式转向更广泛的社会决定因素方法的挑战，以及如何将医疗援助与初级卫生保健区分开来;努力的挑战市场思想改革的公平影响和保证国家在提供福利服务方面的作用不受任何削弱;以及(iii)寻找方法以发展当地人民的承诺的挑战，特别是在授权方面[16-20.］．

初级卫生保健在卫生保健系统中发挥双重作用

直接提供第一次接触服务(由家庭医生、执业护士、药剂师雷竞技网页版和电话咨询热线等提供者提供);以及一个协调职能，以确保整个系统的连续性和流动的便利性，以便在加拿大人需要更专业的服务时，护理仍然是综合的[21-24］．

响应社区需求是初级卫生保健的一个关键要素[25-28］．因此，服务的范围和配置可能因社区而异:不存在“一刀切”的模型。类似地，可能存在各种治理和融资模型。初级保健服务通常包括:

•预防和治疗常见疾病和伤害

•基本应急服务

•转诊到其他级别的护理(如医院和专科护理)/与之协调

•初级心理保健

•姑息治疗和临终关怀

•促进健康

•儿童健康发展

•初级产妇保健

•康复服务

新加坡的初级保健系统平均得分为9分(满分为30分)。与专家相比，医疗援助医生的收入评分最低，对24个单位时间内获得医疗援助服务的需求，辅导部门的家庭实践习惯，患者名单中实践服务的社区反映，因此无需医疗援助医生推荐就可以获得专家的服务[29-32］．根据顾问的说法，新加坡被归类为“低”医疗援助国家。以医疗援助为导向的卫生系统优势的证据在各种各样的研究中都有很强的说服力:国际比较人口研究间隔国家-在医疗援助医生/人口比例完全不同的地区-研究计划与不同类型从业者的个人|临床研究-计划与设施/从业者在初级保健实践中坚持不同的人[33-36］．

世卫组织知道实现这一目标的5个关键部分

•减少保健方面的排斥和社会差距(全民覆盖改革)

•根据人们的愿望和期望组织保健服务(服务提供改革)[37-40］

•将卫生纳入所有部门(公共政策改革)

•推行政策对话合作模式(领导改革)

•增加中立参与。

在全球范围内，选民对医疗保健的社会期望明显提高，并设立了试行区单位，以确保"他们的声音和选择坚决影响保健服务区单位设计和运作的方式" [41-46］．在泛美卫生组织最近一次初级保健审查期间，这一角度变得更加清晰，因为"享有可获得的最佳健康水平的权利"、"最大限度地实现公平和团结"，而"对人民的需要作出反应"是无线电控制的[7］．如果要实现人人享有卫生保健的目标，卫生系统就应该应对不断变化的世界带来的挑战和对更高绩效日益增长的期望。把你的文本粘贴在这里，然后点击“下一步”来观察这篇文章。47-50］．

初级保健是建立强大护理系统的基石，该系统可确保积极的卫生成果和卫生公平[51，52］．在过去的一个世纪里，有一个转变，从专门研究疾病为导向的病因学，到研究文化、种族/民族、政策和环境中一成不变的事物的相互影响。这种转变涉及以个人/家庭为中心和以社区为中心的医疗援助服务，以持续和协调的方式提供，以满足人民的健康需求。2001年，全球卫生组织(世卫组织)规划了在1978年《阿拉木图宣言》确定的六个领域内实现普遍医疗援助的全球目标:初步接触、纵向性、全面性、协调、以个人或家庭为中心以及面向社区。雷竞技网页版国际上预先安排的这六种属性，在医疗救助服务的广度和医疗救助质量上都有显著的效果[53-56］．然而，尽管全世界都认为医疗救助可能是任何护理系统的重要组成部分，但在美国境内的初级和专业护理与全球许多不同的因素之间存在着严重的不平衡。例如，在美国，2008年，在954,224名药物医生中，有784,199名活跃在医疗救助专业，305,264名活跃在医疗救助专业(占总数的32%，占活跃医生总数的39)[57-60］．专科医师的比例超过所有病人护理医师的人力资源。医学专家的范围不断扩大的主要推动力是医疗技术的发展。医疗技术的快速发展使医学专家在诊断和治疗方面的选择不断增多。61-65］．由于第三方保险支付，大部分患者在很大程度上没有资金限制，他们求助于医生。世界卫生组织将为他们提供最先进、最微妙的治疗。因此，医疗技术的快速发展促进了对专科服务的需求，为任何专科的发展提供了动力。此外，专家的保险补偿比医疗辅助医生高得多，也造成了这种不平衡[66-68］．在北美国家医疗保健医疗人员支付强制执行的以资源为基础的相对价格标准(RBRVS)之下，医疗援助医疗人员在可比工作中获得的报酬仍然低于专家，这是由传统上确定的、可计算的观察价格支持的医师支付区域单位[69-70］．此外，一些保险公司可以支付基于医院的复杂诊断和侵入性程序开发技术，但不能支付常规预防性访问和咨询。这种做法不仅鼓励医学生在亚专科领域作出职业决定，鼓励在职医生提供密集的专科服务，而且还妨碍提供重要的医疗救助服务，并阻止患者早期寻求治疗行为[71-74］．

目前，与许多工业同行不同，北美乡村护理系统更倾向于专业护理。75，76]，尽管有五十一位。3.% of workplace visits were to medical aid physicians in 2008, solely regarding tierce of active physicians concentrate on medical aid [77]，在美国，医疗援助医生、执业护士(NPs)和医生助理(pa)组成了可计算的40万医疗援助供应商，其中医生提供的份额最大(74%)[78］．近年来，在许多国家，NPs和pa的遵循范围已经扩大，允许这些供应商在提供护理方面要求承担额外的责任。然而，美国医疗援助提供者的分布并不均衡，有5,902个社区被选为医疗援助护理人员短缺地区[79］．医疗保险费用表的变化(以前在补偿率方面偏向专家)[68]，支持第七章卫生专业培训项目[80-83]，因此，最近的ACA地区单元的一些政策样本，试图加强医疗援助的作用，在北美国家护理系统的间隔。

有顾问指出，ACA及因此而引致的人口老化，可使美国的初级护理队伍承受更大的护理助理负担，从而在未来造成严重的人手短缺[84］．虽然有三分之一的现役医生加入医疗援助，但目前有四分之一的研究生毕业后在医疗援助领域工作，大量的医疗援助医生预计将在回归年份退休，这进一步提出了北美国家长期医疗援助力量无法满足日益增长的医疗援助需求的问题[85］．医学生毕业后很少有机会在医疗救助领域实习的一个因素是，这些领域的工资相当低，尽管有一些努力在减少这种不平等，但这一趋势仍在继续。86，87］．同样，为了激励供应商只接受最近符合改革条件的医疗保健患者，ACA将为医疗保健患者服务的pcp的补偿提高到与医疗保险补偿相同的水平[88］．然而，一项研究发现，那些为医疗保健参保者提供咖啡的州已经获得了更高的补偿水平[89-91］．因此，这一增加可能对增加pcp的供应影响很小，以担心弱势团队，如医疗保健人群。为了处理这些恐惧，需要对目前天使尘埃力量的能力和能力进行额外的分析，同样也需要预测它会随着时间的推移而改变。事实上，2011年亨利·m·罗伯特·伍德·约翰逊基金会(RWJF)的一份报告指出，兵力预测面积单位很难[92］．报告警告说，尽管这支部队可能会因国家不断变化的人口结构和ACA之下不断增长的需求而紧张，但不同的临床医生，如NPs和pa，加上新的基于团队的护理模式，可能会以意想不到的方式修改医疗援助部队的需求。93］．即便如此，美国境内的供应商分布不规律仍然是一个大问题，这似乎继续阻碍特定人群获得医疗援助服务，并确保地理区域[94］．下一步的步骤和未来的方向是加强国外和美国国内的第一保健基础设施。首先，人们越来越有兴趣探索如何更好地协调医疗援助和公共卫生，以支持改善人口健康的努力[95，96］．对关于医疗援助与公共卫生协调的文献的回顾表明，联合努力将在慢性病管理、传染病管理以及孕产妇和儿童健康方面得到加强[97］．此外，还希望进一步澄清医疗援助和公共卫生的独特作用，以及这些部门将如何协同工作。98］．特别是在美国，通过以患者为中心的医疗之家(PCMHs)和负责任的护理组织(ACOs)提供护理的新模式需要基于团队的方法来解决医疗援助的重大压力。如前文所述，一些顾问建议，向上述护理模式的转变，会迫使护理副学士增加医疗辅助供应商的报价[99-One hundred.］．而另一些人则指出，对于这些护理模式可能影响供应商的生产力，“小”肯定更广为人知[66］．

这种对提高医疗救助能力的重新兴趣促使人们提出了一些建议，以提高美国境内医疗救助的地位，以及增加标题7的资金，以提高对医疗救助提供者的教育支持，使其在服务不足的社区遵守以下规定[69，70];通过不断改变医疗保险以资源为基础的相对价值量表来提出额外的平等补偿，以解决职业医疗保险人员和专家之间的工资差距，这进一步影响了非公共保险的赔偿率[78];探讨不同的医疗援助提供者，如NPs和pa在减轻医疗援助医生负担方面所扮演的角色[One hundred.］．显然需要进一步的分析;应研究的课题包括医疗救助的分析方法和工具、与医疗救助后续工作有关的临床问题、医疗救助服务提供、卫生系统(包括推动医疗救助提供的社会和政治因素)，以及如何加强医疗救助提供者的教育和培训[54］．

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