1型糖尿病青少年健康行为变化阶段的相关因素

摘要

摘要目的:基于反式理论模型，研究与青少年1型糖尿病(DM1)相关的健康行为变化阶段相关的因素

背景:在儿童和青少年时期坚持DM1治疗是一个挑战，影响被诊断的个人和他们的照顾者。

设计:在跨理论模型的支持下，在巴西的儿科门诊开展了一项有97名青少年参与的横向研究。测量方法是一项关于糖尿病自我护理活动的社会人口学和临床调查。以下检验用于分析:卡方检验、似然比检验、Kruskal Wallis检验和Spearman相关检验。

结果:大多数为女性，处于青春期中期，诊断时间为1至3年，来自社会经济脆弱性较高的家庭。在Trans理论模型中，50%以上是在日常活动的维持:喂养、血糖控制和胰岛素治疗，与体育活动不同，只有37.1%处于这一阶段。一是证实大量青少年血糖控制不充分，旋转血红蛋白值超出既定目标。

结论:护理必须促进青少年的整体护理，超越血糖自我监测和胰岛素应用的教学，并有利于在他们的保健中赋权。与临床实践的相关性:对于护理研究和实践，该研究已被证明可用于糖尿病的门诊护理服务。护士作为健康团队的一员，使用理论参考来支持他/她的实践，从而促进青少年的自我保健。此外，糖尿病恶化的直接成本可能会降低，这可以直接影响医疗保健的管理

关键字

糖尿病，护理教育，自我护理。

简介

据估计，全世界每年有96000名15岁以下的人患上1型糖尿病(DM1)。当年龄组扩大到20岁时，这一数字可能会上升到13.2万人。全球估计有1,106,500名儿童和青少年受DM1影响(国际糖尿病联合会，2017年)[1］．目前，巴西是DM1新病例排名第三的国家，影响了9600名20岁以下的人(国际糖尿病联合会，2017年)。在儿童和青少年时期，生物心理社会的不成熟可能会阻碍疾病的控制。此外，它可能导致代谢控制和并发症的高治疗成本，这对卫生系统产生了巨大的社会经济影响[1］．青春期可能会影响一个人的形象构建和自我认知，从而干预糖尿病的治疗(Collet, Batista, Nóbrega, Souza， & Fernandes, 2018) [2］．在儿童和青少年时期坚持DM1治疗是一个挑战，影响被诊断的个人和他们的照顾者。即使有了现有的治疗进展，研究人员也一直在强调通过体育活动、饮食习惯和血糖控制来自我保健的重要性，因为患有DM1的青少年往往无法维持7%的理想糖化血红蛋白(HbA1c)水平，而这是降低相关风险所必需的。3.］．此外，在巴西等发展中国家，坚持健康的习惯，如健康饮食疗法，对于疾病的管理以及预防DM引起的慢性并发症的发展至关重要。有规律的体育活动有许多好处，除了改善身体条件外，它们还能增加肌肉对葡萄糖的吸收，降低动脉压力，改善血脂和内皮功能(巴西糖尿病学会，2017)。强调有关糖尿病的健康教育必须在整个治疗过程中与治疗管理并行(Sy, 2016)，强调护理服务和卫生专业人员的共同责任，鼓励自我保健，同时了解DM1对个人日常活动的影响，以及他们对疾病的接受程度[Sparapani] [4］．考虑到需要改变慢性疾病(如DM1)的诊断，有必要强调，行为改变的过程不是所有个人的线性过程，特别是在儿童和青少年时期。因此，健康教育策略不能假定所有人都具有相同的倾向和动机，以采取有利于其健康-疾病和诊断过程的态度。因此，涉及健康行为的理论和模型试图了解个人做出健康决定和坚持建议治疗的心理准备情况[5］．其中，最重要的行为变化理论之一是由Prochaska和Diclemente提出的变化阶段模型或跨理论模型(TTM)。

TTM认为行为的变化是一个动态过程，几乎不遵循线性路径，包括

当行为发生变化时，改变分为五个阶段，如下所述:

前沉思:个人认为没有必要改变他/她的行为。

思考:个人意识到他/她的问题，但没有行动来改变他/她的行为

准备:个人开始考虑在不久的将来改变。

行动:行为、经历甚至环境都发生了变化。

维护:被修改的行为的持久性。这些可以从任何阶段开始，并贯穿五个阶段[6］．

本研究假设，了解影响青少年DM1相关自我护理的决定因素，护士可以根据跨理论模型中提出的建议，实施应对每个阶段的策略，从而促进护理计划，重视青少年所处的行为阶段。在这种情况下，重要的是强调日常生活习惯的信息，如饮食、体育活动水平、血糖监测和胰岛素治疗。因此，本研究的目的是基于跨理论模型，调查与01型糖尿病青少年健康行为变化阶段相关的因素。

方法

青少年参与这项研究之前得到了他们的亲属的许可。根据第466/2012号决议(巴西，2012)，遵循研究发展中的伦理原则，目前的研究已提交给伦理委员会并获得批准。这项研究是在巴西东北部福塔莱萨的一个重要的儿科免预约诊所进行的。2016年福塔莱萨的估计人口为2,609,716人(巴西地理与统计研究所，2016年)，城市人类发展指数(MHDI)为0.732，这使该市处于高人类发展范围(MHDI在0.700和0.799之间)。相比之下，福塔莱萨的特点是收入差距大，暴力程度高。使城市对MHDI贡献更高的维度是寿命，其次是收入和教育水平(巴西地理与统计研究所，2013年)。诊断为DM1的儿童和青少年可以参加由护士、营养学家、物理治疗师和心理学家组成的多专业团队组成的糖尿病教育小组。此外，在需要时，他们可以依靠个别协商。抽样的类型不是概率性的。2017年4月至12月，共有115名青少年参加了这项研究，97名参与者组成了最终样本。 The inclusion conditions were: diagnosis of DM1, age between 10 and 19 years old, and a medical follow-up of at least a month. The exclusion conditions were: possess other chronic pathologies in addition to DM1 and/or apparent cognitive deficiency that could hinder the application of the survey. Eighteen adolescents were ineligible for having other comorbidities. A survey was applied with variables referring to age, sex, diagnostic time, family income, and educational level. The survey was applied in a private and calm place. The variable related to glycated haemoglobin (HbA1c) was gathered from the participant’s handbook, for being a standard procedure accomplished by the nurses in each consultation, thus being considered a reliable source about the monitoring. In the second part of the survey, the instrument Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire – SDSCA of Toobert, Hampton, and Glasgow (2000) was applied. The material was cross-culturally adapted in Brazil’s Portuguese by Michel’s, Coral, Sakae, Damas and Furlanetto (2010), to investigate relevant aspects of self-care in individuals, such as diet, physical activity, glycemic monitoring, and insulin therapy. A high reliability was shown with the adaptation of the instrument with Cronbach’s alpha of 0.86, close to the original instrument in English.

最初的调查有七个领域，一般供应、特定供应、体育活动、血糖监测、足部护理、药物和烟草使用;在这些领域中，足部护理和烟草使用未被纳入本研究。此外，与药物治疗相关的主题适用于DM1患者的情况。对于调查项目的依从性分析，它们以每周天数为参数，从0到7,0表示不太理想的情况，7表示最理想的情况。在与富含脂肪和甜食的特定供应相关的项目中，数值相反(7=0。6 = 1。5 = 2。4 = 3。3 = 4。2 = 5。 1=6. 0=7).

考虑到上述参数化，并考虑到本研究使用TTM作为理论参考，决定根据模型提出的行为变化阶段调整与自我护理相关的仪器响应水平，只有五个响应选项，每个响应选项代表一个变化阶段。值得强调的是，同一个体可能会发现自己处于TTM的不同阶段，这取决于所考虑的健康行为。例如，个人可能处于身体活动的预考虑阶段和血糖监测的维持阶段。

各阶段被认为等效的答复选项有:

•维护

•行动

•准备

•沉思

•预沉思

除此之外，6个月的时间被认为是行为改变的理想时间，这与Finckenor和Byrd-Bredbenner(2000)在糖尿病患者中使用跨理论模型的研究建议相一致。

关于他们的饮食习惯，我们考虑了以下回答:

是的，我有六个月或以上的健康饮食习惯

•是的，我有健康的饮食习惯还不到6个月

•我没有健康的饮食习惯，但我想在未来30天内改变

•我没有健康的饮食习惯，但我想在未来六个月内改变

•在接下来的六个月里，我没有，也不想拥有它。

对于体育活动，我们认为:

•是的，我活跃了6个月或更长时间

•是的，我锻炼的时间不到6个月

•我现在不活跃，但我想在接下来的30天内活跃起来

•我现在不活跃，但我想在接下来的六个月里活跃起来

•我现在不活跃，未来六个月也不想活跃。

考虑到血糖监测，反应水平为:

•是的，我每天都做血糖监测，已经六个月或更长时间了

•是的，我每天做血糖监测已经不到6个月了

•我不是每天都做血糖监测，但我想在接下来的30天里做

•我没有每天做血糖监测，但我想在接下来的六个月里做

•我没有每天做血糖监测，在接下来的六个月里我也不想这样做。

数据在Microsoft Office Excel中编译，并在社会科学统计包(SPSS)中进行分析，Windows版本22.0，并以表格形式呈现。使用描述性统计量，通过绝对、相对、平均频率和标准偏差。所有检验均采用95%的置信区间(IC 95%)和5%的显著性水平-卡方、似然比和斯皮尔曼相关。

采用2比2比较的Kruskal Wallis检验(p<0.05)对与自我保健有关的糖化血红蛋白数据进行描述性统计，这些数据涉及健康饮食习惯、体育活动、与行为变化阶段有关的血糖监测，使我们能够观察到参与者在哪些类别中存在差异。在这种情况下，青少年用字母[a]和[b]来代表，这表示在至少有一个相等字母的人中，在5%的显著性上没有统计学差异。另一方面，如果两个类别之间没有相等字母，则组间有统计学差异，显著性为5%。

结果

在97名参与者中，51.5%为女性;13 ~ 15岁年龄组(39.2%)。诊断时间在一到三岁之间，33%的参与者在这个区间内。在家庭收入方面，41.3%的人回答说，年薪在2万~ 60万美元之间。此外，大多数样本的人均收入在最低工资的四分之一到一半之间，61.9%的样本有4到5个人住在同一所房子里。最高学历间隔为6 - 9年，占47.4%表1．

表1。研究对象的特征描述。Fortaleza，塞阿拉，巴西，2017 (n=97)。

至于行为改变的阶段，与他们的饮食习惯有关，58.8%的人在维持阶段，21.6%的人在准备阶段。在体育活动的练习方面，只有37.1%的人肯定进行一项体育活动超过6个月，这让我们可以得出结论，更多的参与者处于维持阶段。血糖监测维持期为58.8%。最后，在胰岛素治疗方面，62.9%的人表示他们使用胰岛素治疗超过6个月表2。

表2。行为改变的阶段，涉及与喂养、身体活动、血糖监测和胰岛素治疗相关的自我照顾。Fortaleza，塞阿拉，巴西，2017 (n=97)。

此外，考虑到健康饮食的习惯，根据研究中使用的基准，处于维持阶段或行动阶段的参与者与休息阶段之间存在差异。在此背景下，验证HbA1C平均值分别为6.97%和5.41%。这些数值对于良好的血糖控制来说是可以接受的。另一方面，报告没有健康饮食习惯，但希望在未来30天、未来6个月或未来6个月不希望有健康饮食习惯的参与者的HbA1C平均值分别为8.13%、7.50%和8.50%。

还在表3，通过2对2的比较，可以观察到参与者在哪些类别中存在差异。关于饮食习惯和体育活动，我们发现:a)维持和行动的阶段在统计上是相等的;B)准备、沉思和前沉思阶段在统计上是相等的，c)维持和行动阶段与准备、沉思和前沉思阶段有显著不同。因此，报告说有健康饮食习惯和锻炼身体的青少年比久坐不动的青少年糖化血红蛋白的比率更低。

表3。旋转式血红蛋白的描述性统计，涉及到自我保健实践，健康饮食，体育活动，血糖监测，根据行为变化的阶段。Fortaleza Ceara，巴西，2017 (n=97)。

值得强调的是，在体育活动方面，维持和沉思类别的平均值等于7.20;然而，2比2的检验表明，它们在统计上是不同的。这是由于样本中的一些异常响应，即一些响应与其他响应非常不同，从而导致平均值高于或低于它应有的值。由于比较检验不考虑这种偏差，只要它主要考虑样本的排名，这种情况偶尔会发生。关于血糖监测，我们可以推断，沉思前阶段似乎拥有更高的糖化血红蛋白。

讨论

关于TTM，我们发现超过一半的青少年在饮食习惯、血糖控制和胰岛素治疗等日常活动中处于维持阶段，而在体育活动中只有37.1%的青少年处于维持阶段。一是证实大量青少年血糖控制不充分，旋转血红蛋白值超出既定目标。关于社会人口数据，其中一项突出了社会经济脆弱性，表明这一人口受到其所处的物质和社会环境的巨大影响。这样，脆弱垫直接影响青少年的健康和其他生物心理方面[7］．巴西南部一项针对DM1儿童和青少年的研究显示，他们大多为女性，平均年龄11.2岁，家庭收入为最低工资4至10美元，父母大多完成中学教育[8］．其中一项强调，这种诊断在女性中更为普遍，这是指关于获得保健的性别讨论。有人认为，男性的预期寿命低于女性，这可能与男性难以寻求保健服务有关[9］．因为从青春期开始，这个过程就涉及到社会和文化障碍[10］．关于诊断时间，Botton a等人的一项研究[11]指出，平均为4年，这一发现与目前的研究结果接近。这一数据是相关的，因为糖尿病诊断时间越长，胰岛素用量越高，DM1儿童和青少年的血糖控制就越困难，这是规划青少年护理计划的相关方面。青少年受教育程度以小学为主，这一变量对糖尿病的粘附和自我护理具有明显的重要意义。根据巴西糖尿病协会(2017年)，由于治疗方案的复杂性，除了阻碍专业人员的方法外，患者及其护理人员的教育水平低和缺乏对该疾病的知识也成为重要因素。HbA1C最普遍的区间为7.1% ~ 9%，平均7.22%。上述区间高于推荐值，其值接近巴西里约热内卢de Janeiro的一项研究，该研究分析了儿童和青少年血糖控制的预测因素，HbA1C平均值为8.13%。虽然与当前研究中发现的糖化血红蛋白平均值相比，该平均值更高，但有人强调，该值被插入了上述主要区间，从而可以推断出结果相似(forins等人，2019年)。卡塔尔在糖尿病患者中使用TTM的系统综述显示，该模型的实施取得了积极的结果，其中包括干预后行动或维持阶段的改善。因此，模型中的这些干预基础能够支持个体遵循饮食，进行体育活动，并且仍然观察到HbA1C的降低[13］．智利发表的另一篇综述证实了这些发现，并强调TTM在增加糖尿病患者的体力活动和药物治疗的粘附性方面是有效的[12］．墨西哥的一项研究[14]表明该模型促进了胰岛素应用、血糖控制和饮食粘附的作用和维持阶段。当涉及到身体活动时，处于准备或沉思阶段的个体数量超过了其他阶段，这与当前的研究不同。这些发现表明，护士在促进DM1青少年的健康和自我护理方面的行为具有相关性(Collet等人，2018年)，评估生命活动，识别它们，并从研究结果中使用方法理论参考，如TTM来指导护理[15］．台湾的一项研究结果显示，学校护士在照顾患有DM1的学生时遇到了很多挑战，这表明这些专业人员的能力有所提高[16］．另一方面，在巴西，没有专门为学校服务的护士。一项对250名巴西教师进行的研究表明，人们对糖尿病及其治疗有一些常识。但由于信息不完整，在遇到紧急情况时，大多数人无法告知正确的处理方法。另外需要强调的是，在健康饮食习惯方面，维持期HbA1C平均值为6.97%，行动期HbA1C平均值为5.41%。因此，具有健康饮食习惯的青少年以及进行体育活动的青少年糖化血红蛋白的比例较低。因此，有关健康饮食习惯的知识促使个体进入改变行为的最后阶段，这反过来又与更好的血糖控制有关(Tseng, 2017)。在血糖监测方面，有人强调，处于前沉思阶段的青少年在本次检查中平均血糖水平较高。显然，根据影响行为变化阶段的因素，必须以新的生活方式支持患者，现在患有糖尿病，还必须加强社会支持作为一种护理。在土耳其，我们进行了一项随机临床试验，以确定基于动机性访谈的TTM对DM2患者的效果。其中经验证，饮食、运动、药物使用干预组进入行动阶段的人数较对照组显著增加(p<0,05)。 Concerning to the practice of insulin application, although the study has not shown the influence in the rates of glycated hemoglobin,we found that adolescents with DM1 have difficulties in the adjustment of insulin, and the comprehension of the biochemical market Therefore, it is necessary to correct mistakes that involve the self-care of adolescents with DM1 to accomplish interventions that are adequate and directed to fragilities. Consequently, one defends the health education as an effective tool with low cost, to assure the self-care, in addition, to sensitize the individual and its support network for a healthy lifestyle. Facing what has been exposed, one observes the importance of the personification and individualization of education practices in health/diabetes, because as it can be evidenced by these study’s results that corroborate with the literature, many factors interfere in the care of DM1. Thus, there must be a planning of educative activities, considering the stage of changing behaviour where the individual is.

优势和局限性

该研究接触了巴西一个地区的糖尿病参考服务，该地区社会经济不平等程度很高，并为这一人群提供了具体的健康政策。但是，与此同时，除了大城市中心的暴力之外，还有各种慢性病，新发和复发的疾病。这一背景强调了巩固护理作为社会相关职业的重要性，只要一个人使用护理的理论参考。

其中一个强调，这项研究是为青少年糖尿病提供参考服务，为来自该州的几个地方的青少年提供专门服务。然而，即使有了区域范围，其中一个限制可能被称为横向特征的方法绘制，但它寻求对因果因素的推论，而不建立时间联系。因此，需要开展区域覆盖范围更高的多中心研究，以扩大样本，获得更可靠的结果。

结论

对护理研究和实践的启示

对于护理的研究和实践，该研究已被证明可用于糖尿病的门诊护理服务。护士作为健康团队的一员，使用理论参考来支持他/她的实践，从而促进青少年的自我保健。此外，糖尿病恶化的直接成本可能会降低，这可以直接影响医疗保健的管理。了解可能影响糖尿病固有的主要自我保健活动的粘附与否的决定因素，以及使用者对这种疾病的看法，对于增强人民的权能至关重要。在此背景下，糖尿病健康教育不能局限于血糖自我监测和胰岛素应用的教学，还必须包括对身体的关爱。

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