HPV-DNA检测在宫颈癌前病变和癌前病变检测中的应用价值。

摘要

宫颈的知识瘤形成都是由人类乳头状瘤病毒(HPV)感染导致评估其在宫颈瘤变筛查中的作用。本研究旨在评估HPV-DNA检测在宫颈癌前病变和癌性病变诊断中的准确性。共有115名符合条件的妇女被纳入本研究。在记录相关资料后，用眼镜对宫颈进行肉眼检查。同时进行Paps涂片采集和VIA检测。对筛检阳性的患者进行阴道镜检查。此外，宫颈严重异常甚至筛查阴性的受试者也被推荐进行阴道镜检查。从转诊进行阴道镜检查的患者中提取HPV DNA样本，并在同一患者中进行活检。组织学诊断为CIN或更严重的病变为真阳性。研究结果显示，VIA检测参数敏感性为94.11%，特异性为57.57%，阳性预测值为12.20%，阴性预测值为99.70%。 The test parameters for Pap smear were sensitivity of 64.71%, specificity of 94.29%, positive predictive value of 51.70% and negative predictive value of 99.80%. The test parameters for HPV DNA test were sensitivity of 82.35% and specificity of 84.85%, positive predictive value of 73.68% and negative predictive value of 90.32%. VIA and HPV-DNA tests detected all cases of high grade lesions (CIN II & III) and carcinoma. This study was that VIA is superior to Pap smear cytology and HPV-DNA test in sensitivity, that is VIA can more accurately identify the CIN/ cancer patients, On the other and Pap smear is superior to VIA and HPV-DNA test in specificity that it can more accurately identify the truly well people and HPV-DNA has strong association in high grade lesions of the cervix.

关键字

宫颈癌，宫颈癌筛查，宫颈醋酸目视检查，阴道镜，宫颈上皮内瘤变，巴氏涂片，HPV-DNA

简介

子宫颈癌是影响女性的第二大常见癌症，可能占发展中国家所有女性癌症的25% [1］．它每年影响全球近50万妇女，夺去25万人的生命，即50%的死亡率[2］．孟加拉国和印度的子宫颈癌年发病率分别为11956年和125952年[3.］．它约占孟加拉国女性癌症总数的24.6% [4］．现在有充分的证据表明，持续感染人乳头瘤病毒(HPV)的“高风险”亚群是子宫颈癌的唯一最重要的危险因素[5，6，7］．HPV病毒家族包含100多种类型;用数字表示。大约有40种类型的HPV被称为生殖器HPV，因为它们影响生殖器区域[8］．生殖器人乳头状瘤病毒感染通常是无症状的，并且不会引起疾病。然而，一些HPV病毒会导致良性皮肤疣或乳头状瘤，病毒家族以此命名，某些HPV感染可导致宫颈癌[9］．与癌症相关的HPV类型被称为致癌或“高风险”类型;13已获国际癌症研究机构(IARC)认可[10］．在鳞状宫颈癌中，最常见的致癌HPV类型是HPV 16,18型，在超过80%的病例中发现[11］．不会致癌的HPV类型被称为“低风险”。其中两种“低风险”类型会导致生殖器疣(HPV 6和11)。生殖器HPV非常常见，几乎可以被认为是性行为的正常后果。据估计，有过性行为的所有妇女中，有50%至79%一生都有感染一种或多种性传播HPV类型的风险[12］．通常感染是短暂的，只有当它变成持续性时才可能导致宫颈上皮内瘤变(CIN)。

目前尚不清楚为什么在一些女性中，持续的HPV感染会比其他女性造成更严重的问题。然而，有几个确定的辅助因素会增加子宫颈癌的风险。这些因素包括:年龄较早经历第一次性交的女性，有多个性伴侣，或与有多个性伴侣的男性伴侣性交，怀孕超过四次足月，吸烟习惯和免疫抑制。有限的证据表明，口服避孕药服用四年或四年以上可能会产生影响。13］．子宫颈癌的发病率自1960年以来大幅下降[14］．这些显著的进展很大程度上归功于宫颈细胞学筛查的有效性，以及宫颈阴道镜检查和活检在检测宫颈癌前病变方面的可及性。宫颈癌筛查的理论基础是，所有侵袭性癌症之前都有一系列被称为CIN的前体，可以通过宫颈细胞学检测到。宫颈癌通常由一个较长的阶段形成细胞学在浸润性癌症发展之前需要10-15年的时间[15］．

子宫颈癌的第一种筛检方法，即巴氏子宫颈细胞检验技术，依靠显微镜检查在子宫颈癌细胞检验过程中收集的子宫颈癌细胞。这种方法可以检测到细胞变化，表明宫颈癌的可能成因。VIA是另一种筛查试验，包括用3%至5%的醋酸溶液擦拭宫颈，并在良好的光线下检查宫颈。异常细胞暂时变白，宫颈上皮呈乙酰白色。HPV检测是子宫颈细胞学的客观质量保证基准[16］．最近，开发了一种混合捕获技术来记录从女性生殖道获得的液体样本中病毒的存在[17］．世界各国开展了多项关于巴氏涂片、VIA和HPV-DNA的研究，以早期发现宫颈癌。本研究还探讨了巴氏涂片、VIA和HPV-DNA检测在宫颈癌前病变和癌性病变诊断中的准确性组织病理学．

材料与方法

这项前瞻性研究是在产科和妇科系与Rajshahi医学院病理科合作进行的;孟加拉国，在2006年7月至2008年6月期间。根据报名标准，从妇科门诊(OPD)的患者中选出115名患者。30岁以上的已婚妇女或婚姻生活超过10年的妇女因任何妇科问题而前往妇科门诊就诊，均转介到VIA中心。未婚妇女，怀孕妇女或有异常病史的妇女细胞学该研究排除了先前接受过CIN或癌症治疗的患者。

数据收集方法

通过问卷调查收集入组患者的数据。记录临床病史后，子宫颈用斜视镜进行肉眼检查。同时进行Paps涂片采集和VIA检测。对筛检阳性的患者进行阴道镜检查。此外，宫颈严重异常甚至筛查阴性的受试者也被推荐进行阴道镜检查。HPV-DNA样本取自所涉及的患者阴道镜同样的病人也做了活组织检查。临床病史、身体检查结果、巴氏涂片检查结果、VIA检查结果、DNA检测结果和组织学结果记录在为研究预先设计的患者档案中。

巴氏涂片准备技术

一个干净干燥的玻片被编号。木制艾尔刮刀的小端通过外部os高放置到运河中。然后将刮刀顺时针旋转3600角彻底刮除整个颈椎。将采集的样品铺在三分之二的干净载玻片上，立即将载玻片浸入含有固定剂(95%乙醇)的Coplin瓶中至少30分钟。涂片后采用改良的巴氏染色法进行细胞学诊断。任何级别的不典型增生、原位癌和浸润性癌均为细胞学阳性。使用Bethesda系统评估和诊断巴氏涂片。

VIA技术

取标本进行细胞学检查后，将5%醋酸涂于宫颈1分钟，检查鳞状柱连接(SCJ)周围或过渡带(TZ)是否有醋白色区域。正常宫颈无白色病变。低级别CIN呈淡白色病变可能与SCJ相连，也可能不相连。在SCJ附近或TZ中边界有规则或不规则的、边界清晰、致密的醋白色区域，或宫颈上溃疡-增殖性生长的致密、醋白色区域被认为是高级别CIN。

HPV-DNA样本采集技术

用专用刷逆时针旋转冲洗宫颈外、宫颈内管3次，获得用于HPV DNA检测的样本，放入HPV采集试剂盒，-200C保存待进一步处理。使用市售试剂盒进行HPV DNA检测;根据制造商协议的说明，Hybrid捕获II(基因诊断HPV Test-IVT)。评估检测真阳性病变的准确性的参考调查(金标准)是组织学。最终诊断为CIN或原位癌的女性被视为真阳性病例，用于评估筛查试验的敏感性、特异性和预测价值。敏感性、特异性和预测值的估计值使用这些试验的标准公式计算，使用2×2列联表。

结果和观察

筛查的115例患者中，VIA阳性30例(26.09%)，VIA阴性85例(73.91%)。巴氏涂片阳性13例(11.31%)，阴性102例(88.69%)。经阴道镜检查发现VIA阳性和巴氏涂片阳性病例，并根据组织病理学报告作出最终诊断。从转诊进行阴道镜检查的患者中提取HPV DNA样本，并对同一患者进行活组织检查。结果显示VIA,Paps,HPV DNA检测和组织病理学报告表1．在巴氏涂片细胞学中，98例(85.22%)被诊断为“炎症/上皮内病变或恶性肿瘤阴性”。1例(0.87%)诊断为“不典型显著性鳞状细胞”(ASCUS)，6例(5.22%)诊断为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，4例(3.48%)诊断为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。2例(1.74%)为鳞状细胞癌。其余4名(3.47%)的诊断结果不理想，包括其他诊断结果(表2)．50例活检标本组织病理学检查，炎性或慢性宫颈炎33例(66%)，CIN-I型9例(18%)，CIN-II型1例(2%)，CIN-III型4例(8%)，浸润性鳞状细胞癌3例(6%)(表3)．

VIA检测及其与组织病理学的关系

在50例活检中，VIA试验阳性30例，阴性20例。在33例经组织学诊断的慢性宫颈炎中，VIA阳性14例(42.42%)，阴性19例(57.58%)。9例CIN-I中VIA阳性8例(88.89%)，VIA阴性1例(11.11%)。所有5例(100%)CIN-II/III病例和3例(100%)恶性病例均为VIA阳性(表4)．

巴氏涂片细胞学及其与组织病理学的关系

在组织学上，33例慢性宫颈炎中，31例(96%)细胞学正确诊断为炎症细胞学或上皮内病变阴性。9例CIN-I病变中4例(44.4%)被诊断为LSIL, 5例CIN-II/III中4例(80%)被细胞学正确诊断为HSIL。在3例鳞状细胞癌中，有2例经巴氏涂片细胞检查正确诊断(表5)．

HPV-DNA检测及其与组织病理学的关系

50例患者中，HPVDNA阳性19例(38%)，阴性31例(62%)。组织学上，5例(16.13%)慢性宫颈炎，6例(66.67%)CIN-I和所有CIN-II/III、鳞状细胞癌HPV DNA检测阳性(表6)．本研究的统计评价基于50例组织学确诊病例。在本研究中，VIA检验的准确率为70%，其中真阳性94.1%(16 / 17)，假阴性5.9%(1 / 17)，真阴性57.6% (19 0f 33)，假阳性57.6% (14 0f 33) (表7)．巴氏涂片细胞学诊断准确率为84%，其中真阳性64.7%(11 / 17)，假阴性35.3%(6 / 17)，真阴性93.9%(31 / 33)，假阳性6%(2 / 33)。HPV DNA检测诊断准确率为84.62%，其中真阳性14例(83.35%)，假阴性3例(17.65%)，真阴性28例(84.84%)，假阳性5例(15.15%)(表7)．HPV DNA检测的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)分别为82.35%、84.85%、73.68%、90.32%，巴氏涂片检测为64.7%、93.94%、84.62%、83.78%，VIA检测为94.11%、57.57%、53.53%、95% (表7)．

讨论

本研究探讨了三种宫颈筛查方法(VIA、巴氏涂片和HPV DNA检测)的检测性能肿瘤．评价本研究的成功程度;这些发现与其他人的观察结果进行了比较。在回顾不同作者的观察结果时，发现VIA的敏感性在60.50%至94.12%之间[18，19，20.，21]特异性范围为30.4% ~ 88.5% [22，23］．的敏感性子宫颈抹片检查介乎29.6%至83.30% [24，25]，特异性范围为69.60% ~ 97.90% [22，26，27］．HPV DNA检测敏感性为45.70%至94.40%，特异性为69.30%至94.60% [20.，28，29］．在本研究中，VIA的敏感性(94.11%)高于在津巴布韦(76.10%)、中国(70.90%)和印度(88.60%)进行的其他使用护理、辅助医疗和医学背景的横断面研究。然而，与这些报道相比，我们的研究中VIA的特异性(57.57%)较低[21，22，23，24，25，26，27］．比较VIA和细胞学gaffkin注意到VIA的总体有用性优于巴氏试验[16］．VIA和HPV-DNA检测检测了所有高级别病变(CIN II和III)病例癌．细胞学在检测病变方面的表现远不能令人满意，在回顾不同作者的观察结果时，发现巴氏涂片的敏感性范围很广(28.20至83.30%)[25，35］．最好的估计表明巴氏试验是中等敏感性的，尽管敏感性中等甚至很低，但发达国家筛查项目中频繁重复的测试很可能有助于他们的成功[36，37］．

本研究巴氏涂片的敏感性(64.71%)明显低于VIA(94.11%)，但特异性(93.94%)明显高于VIA(57.57%)。本研究中VIA的阳性预测值为53.53%，阴性预测值为95%。这些价值观也与侯赛因的价值观极为相似[23］．本研究中VIA的阴性预测值(95%)也反映了遗漏CIN/cancer的几率为5%。本研究HPV DNA阳性预测值为73.68%，阴性预测值为90.32%。这些值与Israt [24］．本研究巴氏涂片阳性预测值为84.62%，阴性预测值为83.78%。这些数值或多或少与Begum的数值相似[25］．

在解释本研究时，巴氏涂片结果为阴性后，未患CIN/癌症的概率为83.78%，未患CIN/癌症的概率为16.22%。这一比率非常高，不适合进行癌症筛查。其中VIA的敏感性最高(94.11%)，但假阳性率较高，特异性为57.57%，过度诊断程度高。由于未成熟的乙酰白色鳞状区域化生炎症病变似乎是导致大量假阳性结果的原因。

在评估包括本研究在内的已知研究结果时，注意到VIA检测在敏感性上优于巴氏涂片和HPV-DNA检测，即VIA可以更准确地识别CIN/癌症患者，巴氏涂片在特异性上优于VIA和HPV DNA检测，即它可以更准确地识别真正良好的人，HPV-DNA在宫颈高级别病变中有很强的相关性。VIA和HPV-DNA检测检测出所有高级别病变(CIN II和III)和癌。这必然导致高转诊率和高治疗率。另一方面，细胞学筛查中不同步骤的有效执行的固有困难是检测病变灵敏度不佳的主要原因。HPV检测的一个缺点是，它比其他筛查检测更昂贵(每次检测20至30美元)和耗时，并且需要复杂的实验室基础设施。没有研究表明Pap、VIA、HPV-DNA等筛查试验分别适用于宫颈病变的诊断。

结论

最近，我们对宫颈瘤变的原因和自然史的理解取得了进展，特别是HPV感染的核心作用的确立，为宫颈癌的一级和二级预防创造了机会。在未来，预防工作将包括将HPV检测作为细胞学筛查项目的辅助或替代，以及使用重组DNA技术开发预防性疫苗。由于全球超过99%的侵入性宫颈癌都含有HPV，一些研究人员建议在常规宫颈癌筛查的同时进行HPV检测。另一些人则认为，常规的HPV检测会对携带者造成不必要的警告，导致更多不必要的后续检测和治疗。HPV检测与细胞学一起显著增加了筛查的成本。

确认

作者非常感谢受访者提供的信息。作者感谢Rajshahi医学院妇产科系;在孟加拉国进行了这项研究。

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