研究和评论:研究的生物雷竞技苹果下载学》杂志上
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ISSN: 2322 - 0066
Mingkun太阳1小华,妞妞1一职,莫1,海阳鑫1凌,气2*,Chaoming唐1
1胃肠手术,第六届广州医科大学的附属医院,清远人民医院,清远,广东,中国
2临床生物学系的第六附属医院广州医科大学、清远市人民医院清远,广东,中国
收到日期:27/09/2021;接受日期:11/10/2021;发表日期:18/10/2021
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背景:阑尾的恶性肿瘤是罕见的在诊所,胃肠道肿瘤的发病率大约只有0.5%。我们的目的是描述我们的经验,这种罕见的疾病和增加知识阑尾的恶性肿瘤的诊断和治疗。
案例介绍:我们报告一个69岁的妇女因消化不良住院。病人是乙型肝炎病毒的载体,和肝脏功能障碍是术前诊断。腹部增强ct和结肠镜检查表明,附录明显扩大,扩张,和积液和阑尾炎被观察到。阑尾脓肿粘液腺癌,不排除由于缺乏特异性,这使得它难以手术前诊断这种疾病。腹腔镜阑尾切除术是执行,快速冰冻病理检查显示粘液性肿瘤的附录。与顺铂腹腔内恶性高热化疗。病人腹部手术后出血的第五天。积极治疗后,她手术后出院了19天。
结论:阑尾的恶性肿瘤的诊断主要取决于术前成像和微观的结果,和高度疑似病人,需要快速病理检查在操作,等等。值得注意的是,为老年乙型肝炎感染和肝功能异常的患者,术后出血的可能性。
阑尾的粘液腺癌;肝功能异常;病例报告;超热状况腹腔化疗;术后出血
HIPEC:超热状况腹腔化疗;PT:凝血酶原时间;APTT:活化部分凝血酶原时间;TT:凝血酶时间;D-Di:肺动脉栓塞。
阑尾的恶性肿瘤是一种消化系统恶性肿瘤发病率较低,约占0.5%的胃肠道肿瘤(1),可分为腺癌和良性肿瘤。腺癌进一步分为粘液腺癌,结肠腺癌,杯状细胞癌和印戒细胞癌2]。粘液腺癌是一种组织的肿瘤,其中粘液组织占超过一半的肿瘤组织(3]。原发性阑尾的肿瘤通常发生在超过54岁的人,和更频繁的女性比男性(4),但这种差异并不重要(5]。目前,没有结论性的这种疾病的原因。假设这是有关长期周围炎症刺激和炎症渗出液的附录(6];然而,一些学者认为,血吸虫病可能导致阑尾肿瘤的发生(7]。因为这种疾病没有具体表现,它很容易误诊,错过了诊所,和缺乏一个标准的有效的治疗计划。
肝功能异常是指肝损伤引起的各种因素,可分为初级和中级肝脏功能障碍。主要肝功能异常是引起的急性和慢性肝脏疾病,如肝炎、肝硬化,肝癌,等等,而二次肝功能异常是由重要的疾病,引起严重的感染,手术(8]。因为肝脏在代谢的重要作用,一旦肝功能受损,身体的新陈代谢和免疫将会不同程度的影响,包括凝血因子合成不足和纤维蛋白原的身体,这将导致凝血功能障碍、创伤、压力最终导致出血。2019年11月,我们确认一个例阑尾的粘液腺癌与肝功能异常复杂,手术后出血。从病人和获得知情同意是研究伦理委员会批准的第六附属医院广州医科大学探索的最佳选项这类疾病的诊断和治疗。
一个69岁的女性患者住院,因为“厌食,恶心和呕吐7天。”Before admission, she was repulsed by greasy food, and had nausea and non-ejective vomiting of stomach contents. She was diagnosed with cholecystolithiasis in other hospitals previously, and was treated with stomach protection and anti-inflammation, but the symptoms did not improve considerably.
实验室检测入院后表明:丙氨酸转氨酶(178 U / L)、总胆红素(32.2μmol / L)、天冬氨酸转氨酶(169μmol / L),直接胆红素(14.2μmol / L), L-γ-glutamyltransferase (165 U / L),乙型肝炎表面抗原阳性(表示的临界值),α胎蛋白(329.6 ng / ml),碳水化合物抗原胜负(CA19-9;219.40 U /毫升),凝血酶原时间(PT); 13.1 s),活化部分凝血酶原时间(APTT;25.1 s)、凝血酶时间(TT);19.0 s),肺动脉栓塞(D-Di;1.60 s)。腹部计算机断层扫描(CT)扫描显示多个胆结石和胆囊炎。因此,入院诊断cholecystolithiasis复杂胆囊炎和乙型肝炎病毒的存在。
腹腔镜胆囊切除术的提议被认为是在我们的医院,手术前和增强CT的结果表明,(1)胆囊的体积扩大,多个结节状致密阴影可以看到脖子的胆囊,胆囊壁稍增厚;(2)附录明显增厚,管的直径大约是30毫米,没有明确的增厚的墙上,可以看到积液腔,可以看到多个片状高密度疫源地,周围脂肪空间很清楚(图1)。
图1:(一)横向增强CT显示放大附录间歇性增强分;(b)冠状增强CT显示附件长度接近8厘米;(c)冠状增强CT显示附件横向直径约3厘米。
CT扫描结果暗示cholecystolithiasis胆囊炎,阑尾的扩张积液与阑尾的粪石,也没有粘液腺癌。小肠镜确认阑尾的损伤,进一步显示lip-shaped回盲肠的皮瓣,肿瘤表面光滑和柔软的触感大约3.5厘米×4.0厘米回盲肠的部分,和一个阑尾的脓肿不能排除(图2)。乙型肝炎病毒DNA(8.28×105国际单位/毫升)复制阶段也被观察到。
图2:回盲肠的3.5厘米×3厘米的质量可以被小肠镜。
阑尾粘液腺癌腹腔镜阑尾切除术后进行考虑。附录中,位于盲肠的下部,是扩大(约6厘米×3厘米×3厘米),但硬材质,表面光滑,附着力与周围的区域是不明显的。切断后阑尾的肠系膜,附录的结扎和删除,标本的粘液(图3)。
图3:(a, b)的附录中操作;(c)黄色和白色果冻截肢后的附录中操作;(d)阑尾摘除手术后的标本。
快速冰冻切片检查完成,结果表明阑尾的粘液性肿瘤。此外,腹腔镜对半结肠切除术是执行,则向上的水平面十二指肠球部通过尾方法,向外paracolic沟,上游结肠肝曲,充分游离末端回肠和盲肠(15厘米),并成就升结肠。Ileocolonic end-to-side吻合进行关闭腹腔,然后病人接受顺铂腹腔内超热灌注。
术后病理检查的附件进行。结果显示扩张腔,绒毛状或集群当地衬里上皮增生,轻度至中度异型性与上皮细胞,扩大和深焦上皮细胞核染色,观察有丝分裂图像,固有腺体的消失。此外,粘膜肌层的不明显,墙厚和纤维组织增生。腔的形成粘液粘贴(血管壁的平滑肌和浆液纤维脂肪),和一些免费的粘液组织观察。阑尾粘液性肿瘤的,大多数上皮显示轻度改变,而局灶性上皮变化显示高档改变;他们倾向于高档阑尾粘液腺癌的进展,和肿瘤组织包含整个层阑尾浆膜外。免费的粘液组织也见过的一部分(图4)。附件显示的根lumen-like组织,平滑肌,没有粘膜上皮,当地的钙化,没有明显的肿瘤组织(图4)。粘液性肿瘤组件没有发现肠壁的黏膜层和肌层。浆液性层中的粘液和钙化组织被当地的肠壁,这被认为是参与阑尾的粘液性肿瘤;肿瘤组织中没有的侧切的边缘小肠和大肠。四个淋巴结检查但没有发现肿瘤组织(图3)。免疫组织化学结果显示积极为细胞角蛋白(CK), CD×Mel2, carcino胚胎抗原(CEA)、ki - 67蛋白质(约20%以上),和一些p53细胞。
图4:(a, b)快速冰冻病理结果阑尾组织在操作;(c)术后病理结果阑尾组织;(d),回盲肠的肠道手术后的病理结果。
在手术后的第五天,腹腔引流液突然增加,鲜红的颜色强度增加,但有深红色分泌物引流管的孔,和片状深红色皮下瘀斑可以看到在腰部和腹部。检查纤维蛋白原(光纤光栅)0.97 g / L,而纤维蛋白原是充满10单位的沉淀物,和光纤光栅0.80 g / L, 0.92 g / L, PT 14.7秒。PT / R 1.29, PT国际标准化比率1.30,PT % 57.2% TT 21.3秒,D-Di 15.99(毫克/升)(图5- - - - - -8)为特定组手术前后之间变化和分布。引流液腹腔和盆腔引流管的逐渐增加,颜色加深。同时,血红蛋白浓度降低逐渐从115 g / L到90 g / L, 71 g / L, 64 g / L手术后(图9- - - - - -11)。血药浓度被认为是,但引流液的颜色和体积变化,和血红蛋白的浓度大大降低。慢性腹部出血了,不能排除播散性血管内凝血。沉淀物,virus-inactivated等离子体、悬浮红细胞和人血清白蛋白注射被注入。
图5:病人PT趋势图和术前和术后PT组比较。
图6:术前和术后患者APTT趋势图和APTT组比较。
图7:术前和术后患者TT趋势图和TT组比较。
图8:病人PT INR趋势图和术前PT INR对比组。
图9:病人术前光纤光栅光纤光栅趋势图和对比组。
图10:病人D-Di趋势图和D-Di组之间比较之前和之后的操作。
图11:PT、TT、APTT,光纤光栅,PT INR, D-Di病人。
同时,对症支持治疗,如氨基甲基苯甲酸止血和静脉注射维生素K改善凝血功能和加强抗感染管理,而纤维蛋白原注射被注入血液纤维蛋白原水平维持在大约1.50 g / L。积极的保守治疗后,病人的腹部和盆腔引流减少,,颜色渐渐熄灭。手术后第九天,血红蛋白的浓度,D-Di,光纤光栅和88 g / L, 24.92 mg / L,分别和1.81 g / L。在此期间,40 g的白蛋白注射,7 g悬浮红细胞的光纤光栅1.5个单位,26个单位的沉淀物,300毫升virus-inactivated血浆输注。19天后手术,病人病情稳定,腹腔和盆腔引流管被移除;她康复出院了。
阑尾肿瘤的临床表现主要包括降低腹胀和不适,肌肉紧张和疼痛,反弹和右腹部肿块。由于肿瘤的逐渐扩大,附录的根的结构或粪石的挤压导致分泌物阻塞的阑尾腔。它会导致增加管腔内的压力和膨胀和不适的小腹9- - - - - -10]。一些肿瘤超过别人,可能入侵大网膜,导致omentumlike质量。一些症状,如体重减轻、肠梗阻、排便习惯的改变(急性重量和无穷无尽的感觉),少尿(压缩的右输尿管尿液导致低输出),贫血(便血和慢性消耗身体的),女性下腹部膨胀,和腹水是误诊,因此延迟治疗的时机11]。研究[12)表明,原发性阑尾肿瘤的临床误诊率高达97.6%。阑尾肿瘤误诊率高的主要可能是由于(1)疾病的发病率低(2)临床医生的经验不足和缺乏形态的理解罕见的疾病(3)缺乏诊断标准由于非典型临床症状的疾病。这个病人住院cholecystolithiasis和胆囊炎没有特定的腹部症状,腹部检查没有腹膜炎的迹象,没有压痛或反弹麦克唐奈的观点。对比增强CT显示一个阑尾的肿瘤疾病检测。
由于缺乏特定疾病的临床表现、诊断标准没有明确的结论。血清CEA和CA19-9显著的肿瘤标志物,有助于诊断,但它们并不是特定的(13]。阑尾粘液腺的肿瘤,东航的增加以及CA19-9大约是58%和67%,分别为(14- - - - - -15]。α胎蛋白(329.6 ng / mL), CA19-9 (219.40 U /毫升)和CEA (3.7 U /毫升)报道的时候入学。b型超声可用于屏幕阑尾粘液性肿瘤,怀疑和CT通常是用作术前诊断的重要辅助工具。CT之阑尾粘液性腺的肿瘤常表现为扩大后的附录,圆形或管状囊状低密度影回盲肠的一部分,囊肿壁薄而平滑,周围软组织质量,明确质量。一些周围的脂肪组织会显示条纹和钙化,但很少盲肠的入侵,盲肠的壁增厚,渗出物(16]。临床上,这些肿瘤病理诊断。
手术治疗是治疗该病的首选。在手术中,病人有一个扩大附录(6厘米×3厘米×3厘米)位于盲肠的下部,与表面光滑、坚硬的质地,和与周围的环境没有明显的粘附。附录的双重结扎后,阑尾的肠系膜切断,阑尾切除。充满粘液的标本被送快速冰冻病理检查。结果阑尾粘液性肿瘤的暗示。腹腔镜对部分结肠切除术后,尾方法被用来分离十二指肠球部的水平面,向上向外paracolic沟,和上游结肠肝曲,充分分离盲肠和左右的回肠末端15厘米和切断的回肠ileocecum 12厘米。切除后升结肠,end-to-side ileocolonic吻合。热灌注灌溉管被放置在左上腹,右上腹部,盆腔,分别和右盆腔。预热后的灌注机,水温恒定在42°C,双方的盆腔引流管入口,和左和右上腹引流管。病人腹腔内注射了生理盐水含顺铂方案60分钟。伊藤(17)的研究表明,5年生存率的不运转的阑尾粘液腺肿瘤患者大约是32%,这个速度是更高的接受激进手术的患者比不接受手术的病人。对手术方法的选择,18)认为阑尾的所有层薄,而且大部分的肿瘤位于附录的根源,和阑尾切除术很难确保完成肿瘤切除;因此,建议一次阑尾的粘液腺肿瘤诊断,对结肠切除术是未来理想的过程。如果肿瘤侵入整个层,目前尚不清楚是否有周围淋巴结转移、区域淋巴结清扫后应该执行。解剖的范围可以称为D2解剖的结肠癌。如果周围网膜腹膜,和周围的器官在手术期间入侵,入侵的焦点和器官切除同时,粘液组织被广泛和彻底。对于女性患者,据报道(16,19- - - - - -21阑尾粘液性肿瘤和卵巢粘液腺癌),可以在同一时间发生,和两个肿瘤病理相似;因此,不排除卵巢肿瘤是阑尾粘液腺肿瘤腹腔内注入的结果。因此,对于女性患者,必须探讨盆腔手术期间,和卵巢必须被评估,以确定他们的条件,并迅速冻结活检手术期间,如果有必要,决定是否有一个单程切除。阑尾粘液性肿瘤患者的手术应尽可能缓慢。必须注意切口和手术,阑尾肿瘤组织和术中破裂导致腔内容应避免流出,这可能导致腹部pseudomyxoid癌(22]。在手术期间,质地、大小活动,粘附肿瘤应评估避免医源性植入手术不当造成的(15]。超热状况的温度(HIPEC)灌注腹腔化疗方案可以保持在42°C (23]。大多数研究已经证实HIPEC可以显著提高患肿瘤病人生存时间和总生存时间和降低死亡率(24- - - - - -25]。顺铂,研究者用丝裂霉素、卡铂和其他药物可用于注入药物。有数据证明患者的5年生存率HIPEC可以增加大约97% (26]。广泛的腹部转移,患者手术后全身静脉化疗是可行的。目前,一线药物如卡培他滨、铂、伊立替康可用于结直肠癌(10,27),但在患者是无效的药物不敏感;在这种情况下,结合放疗和化疗或者靶向药物治疗可以考虑在必要时(28]。
类似于其他恶性肿瘤,阑尾的粘液性肿瘤转移。转移模式往往是渗透性的,和淋巴结转移是可见的,但血液转移是罕见的。2010年,世界卫生组织分类主要阑尾的阑尾粘液性肿瘤,肿瘤是低级的粘液腺瘤(囊腺瘤),和低级的腹膜pseudomyxomas源自附录中,高档腹膜pseudomyxomas源自附录,阑尾的粘液腺癌,等等。前三个非侵入性良性病变,后两个是侵入性的恶性肿瘤。其中,阑尾的粘液腺癌分为三种病理类型:
•状类型:质量突出到阑尾的空腔形状的列,可以阻止的排泄盲肠的阑尾的内容。
•溃疡性类型:当地阑尾壁增厚、结节,表面溃疡性的形成,和血腥的液体渗出溃烂的一部分表面上可以看到。
•渗透性的类型:阑尾壁的局部增厚显示弥漫性增厚,和肿瘤细胞中可以看到整个层的弥漫性增厚。
粘液腺癌的患者病理类型,高度恶性肿瘤,预后较差;因此,术中HIPEC期间进行手术。免疫组织化学分析表明CK (+), CDX-2 (+)、CEA (+), ki - 67 +(大约20%),和p53(少数细胞+)。东航是一组由结直肠癌细胞分泌酸性糖蛋白,它(29日)广泛存在于多种上皮肿瘤(尤其是腺癌)。人们普遍认为,肿瘤分化程度越低,CEA阳性表达率越高(30.],东航的积极表达可以作为预测淋巴结转移(31日- - - - - -32];它的表达越高,淋巴结转移的可能性就越大。
P53突变类型缺乏抑制细胞增殖和促进细胞转化和扩散,因此,导致肿瘤发生[30.,33]。同时,p53会影响病人的预后影响肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。p53的水平越高,病人的预后差34]。作为一个敏感的核抗原与细胞增殖有关,ki - 67是异常表达在多种肿瘤和癌前病变,它是密切相关的肿瘤植入的潜力,浸润和转移。研究表明,(35]ki - 67可以作为重要指标来评估细胞的生殖能力,判断肿瘤扩散,区分良性和恶性肿瘤。ki - 67含量越高,预后越差。因此,肿瘤的类型决定了病人的预后。良性肿瘤的5年生存率最高,其次是杯状细胞癌和粘液腺癌。印戒细胞癌、高度恶性病变在消化道肿瘤,术后5年生存率最低(36]。因此,结合病理免疫组织化学结果,建议病人手术后应该继续接受辅助化疗。
在我们的案例中,病人受到乙肝病毒复制周期。病毒会导致炎症和激活体内免疫反应,不管是否病毒复制,它会引起免疫损伤肝脏(37]。术后腹腔出血是全面考虑如下:(1)附录作为免疫器官免疫力下降;病人接受阑尾切除术,病毒性肝炎、肝功能异常,和损失的免疫器官,导致免疫力低下。(2)麻醉和手术的压力效应;手术和麻醉往往加重血小板功能的损伤,和继发性纤溶活性的增强患者的围手术期处理使原来的超纤维蛋白溶解肝脏功能障碍(38]。低温诱导麻醉手术期间和低肝脏血液灌注进一步降低肝脏血流量;手术创伤引起的凝血因子和血小板的消耗,导致大出血手术期间和之后。此外,肝脏功能障碍可以导致代谢缓慢的毒品,肝脏的代谢压力进一步加剧,导致一个恶性循环的过程中患者的凝血(39]。(3)的影响凝血因子V,第七,第八,第九,X,十一,十二,纤维蛋白原、凝血酶原由肝脏合成,和病人的肝功能异常导致的干扰凝血因子和纤维蛋白原合成,形成一个恶性循环,进一步加重术后出血。(4)弥漫性血管内凝血:肿瘤转移,一定数量的癌细胞进入血液可以通过表面接触激活凝血因子,从而激活内源性凝血系统,导致播散性血管内凝血(DIC) [雷竞技网页版40),而DIC进一步加剧肝功能的损害。(5)病人使用顺铂腹腔热灌注治疗,伤口在腹腔刚刚成立了一个血液痂手术后早期阶段,和微观船只没有完全机械化。HIPEC期间,大量的液体迅速注入腹腔。机械清洗和加速血液流量会影响血管的弹性收缩性,导致慢性小血管出血。同时,顺铂灌注可能会影响肝脏和肾脏功能,导致凝血功能障碍。很容易引起腹腔出血,而纤维蛋白原水平继续下降,肺动脉栓塞水平增加。考虑到生产D-Di纤维蛋白原水解后,D-Di水平的血液增加,进而影响患者的凝血功能。
这种疾病的报告,由于小数量的病例和缺乏表示,最好的治疗疾病不能被定义,它仍然需要大量的病例或多中心临床验证。建议患者应该接受手术后辅助化疗,但不能完全配合治疗的患者和缺乏完整系统的治疗。到目前为止,患者在治疗后生存时间较短,没有充分评估和预后;因此,仍需长期随访。